業者登録申請フォーム

ご担当者様名 必須
電話番号 必須
メールアドレス(ID) 必須
ログインPASS 必須
会社名/店舗名 必須
住所 必須
オフィシャルサイトURL
店舗紹介画像
選択なし
ファイル形式:jpeg
最大画像サイズ:5MB
古物商許可証
選択なし
ファイル形式:jpeg
最大画像サイズ:5MB
免許証(表)
選択なし
ファイル形式:jpeg
最大画像サイズ:5MB
免許証(裏)
選択なし
ファイル形式:jpeg
最大画像サイズ:5MB
対応エリア 必須
ショップの説明など 任意